张大爷今年78岁，同时患有高血压、糖尿病、冠心病、骨关节炎和轻度认知障碍。他每周要跑5个科室：心内科、内分泌科、骨科、神经内科和老年科。每个科的医生各开各的药，加起来每天要吃18种药。

多学科协作养老模式：5M标准下"一人一策"如何落地？

5M服务准则中的"Multi-disciplinary（多学科协作）"提出：老年科、内科、营养、康复、心理医师联合会诊，针对性解决老年人多病共存的复杂情况。这种模式正在从三甲医院走向社区和居家，本文将为你解读什么是多学科协作养老，以及如何选择提供这类服务的机构。

一、为什么老年人需要"多学科协作"？

现实困境："一个医生看一种病"的局限

这种情况在中国老年群体中极为普遍——超七成老年人合并两种及以上慢病，平均用药种类超过5种，部分患者甚至同时服用15种以上药物，存在严重的重复用药和药物相互作用风险。

多学科协作的解决方案

多学科协作（MDT，Multi-Disciplinary Team）模式的核心是：

• 一个团队管一个人，而不是一个医生看一种病

• 制定统一方案，避免各专科之间的治疗冲突

• 减少不必要的药物，降低药物不良反应风险

• 关注整体状态，而不是只看单个器官

二、MDT团队通常包含哪些人？

根据5M标准和国内外最佳实践，一个完整的老年多学科团队包括：

角色职责参与频率

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老年医学科医师总体协调、综合评估、方案制定每次会诊内科专科医师根据病情参与（心内、内分泌、呼吸等）按需参与临床药师用药审核、药物重整、不良反应监测每次会诊康复治疗师功能评估、运动处方、康复训练每月评估营养师营养评估、膳食方案设计每月评估心理咨询师情绪评估、心理干预、认知训练按需参与社工社会支持评估、资源对接、照护者支持按需参与护理团队日常护理、健康监测、用药管理持续参与

三、MDT模式适合哪些老年人？

强烈推荐的情况：

同时患有5种及以上慢性疾病

涉及3个及以上专科诊疗需求

近3个月内因同一疾病反复住院≥2次

用药种类≥10种，存在药物相互作用风险

存在认知障碍、抑郁等精神心理问题

跌倒高风险或已发生过跌倒

一般推荐的情况：

• 患有2-4种慢病，病情控制不理想

• 近期功能状态明显下降

• 独居或缺乏社会支持

• 照护者压力大、需要专业指导

四、国内哪些机构在实践MDT养老模式？

1. 三甲医院老年医学科

全国已有多家三甲医院建立了标准化老年综合评估（CGA）和MDT机制：

• 北京协和医院老年医学科：国内老年MDT标杆，开展老年综合评估+多学科联合门诊

• 华西医院老年中心：整合老年科、康复、营养、心理，提供一站式服务

• 上海华东医院：聚焦多病共存管理，用药重整率超60%

2. 高端养老社区

部分高端养老社区已将MDT模式融入日常服务：

• 泰康之家：配建康复医院，提供"医养融合"服务

• 远洋·椿萱茂：引入美式失智照护理念，多学科团队协作

• 亲和源：社区内设医疗站，定期组织多学科健康评估

3. 社区居家服务

• 平安好医生"平安居家"服务：以家庭医生为入口，依托线上平台协调多学科资源

• 各地社区卫生服务中心：部分已开展家庭医生签约+多学科团队服务

五、如何选择适合自己的MDT服务？

选择标准（对照5M要求）：

是否有老年综合评估能力：入院/入组后是否做全面评估（躯体+认知+心理+社会+营养）

团队配置是否完整：至少应有老年科医师、药师、康复师、护士

是否有个案管理制度：是否配备专属个案管理师/协调员

是否定期评估调整：至少每季度重新评估一次，调整服务方案

家属/照护者参与度：是否有家属沟通机制和照护培训

需要警惕的情况：

• 只做体检不给管理方案

• 各专科仍然各自为政

• 没有用药审核和重整服务

• 缺乏心理和社会支持

• 没有定期复评机制

六、费用与医保

多学科协作服务的费用因机构类型和地区而异：

• 三甲医院老年科门诊：普通门诊挂号费+检查费，大部分可医保报销

• 社区家庭医生签约：基础服务包通常免费或低费用

• 高端养老社区：月费通常包含基础医疗服务，增值服务另计

• 居家MDT服务：目前以自费为主，部分地区试点长期护理保险可覆盖部分

七、第三人生的建议

主动询问：就诊时主动询问医院是否有老年综合评估或多学科门诊

整理用药清单：就诊前把所有在吃的药（包括保健品）列成清单，方便医生统一审核

选择一站式机构：优先考虑能提供"评估-诊疗-康复-随访"全流程服务的机构

关注社区资源：很多社区卫生服务中心已开始提供多学科团队服务，费用更低、更方便

多学科协作不是高不可攀的"高端服务"，而是每个多病共存老年人都应该享有的基本权利。随着5M标准的推广，这种模式将越来越普及。

本文参考中国老年保健协会《基于长寿医学的老年健康服务规范》（T/CAWAORG 058—2026）中的多学科协作服务规范编写

文中提及的机构信息仅供参考，不构成推荐